Declaration Form

Declaration Form
Full name
Please input your ID Number
Kewarganegaraan (Nationality) *
Apakah anda mengalami sakit flu/sesak nafas/sakit tenggorokan/batuk dalam 14 hari terakhir ? *
Apakah anda melakukan kontak dengan terduga (ODP/PDP) atau pasien positif COVID19 dalam 14 hari terakhir? *
Apakah anda mengikuti kegiatan yang dihadiri banyak orang secara langsung dalam 14 hari terakhir? *
Saya menyatakan bahwa (hereby i state that) : *
Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. (I declare the information i have given is true and correct with full responsibilities) *

Tanggal (Date) 04/20/2021