Declaration Form Declaration Form If you are human, leave this field blank. Nama Lengkap (full Name) * Full name Nomor KTP/Passport (ID Number/Passport) * Please input your ID Number Kewarganegaraan (Nationality) * Indonesian Lainya (Others) Perusahaan/Instansi (Company/Agency) * Nama Orang Atau Unit kerja yang ingin ditemui (Name of person or working unit that you arranged to meet) * Nomor kontak Jalin (Jalin contact number) * keperluan (Purpose) * Apakah anda mengalami sakit flu/sesak nafas/sakit tenggorokan/batuk dalam 14 hari terakhir ? * Ya Tidak Apakah anda melakukan kontak dengan terduga (ODP/PDP) atau pasien positif COVID19 dalam 14 hari terakhir? * Ya Tidak Apakah anda mengikuti kegiatan yang dihadiri banyak orang secara langsung dalam 14 hari terakhir? * Ya Tidak Saya menyatakan bahwa (hereby i state that) : * Saya tidak bepergian ke luar negeri dan tidak melakukan kontak tatap muka dengan seseorang yang datang dari luar negeri dalam kurun waktu 14 hari terakhir. I did not travel to overseas and i did not have a closed contact with someone who came from overseas within the last 14 days Saya baru kembali dari luar negeri atau melakukan kontak tatap muka dengan seseorang dari luar negeri dalam waktu 14 hari terakhir I just arrive or had closed contact with someone from overseas within the last 14 days valid? Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab. (I declare the information i have given is true and correct with full responsibilities) * Setuju (Agree) Tanggal (Date) 04/20/2021 Submit
